A. Identitas Pelapor Nama Lengkap :
Alamat :
Nomor Identitas
Nomor Telepon
Surat Elektronik
B. Rincian Kejadian
Nama Pejabat Terlapor
Jabatan Terlapor
Kronologi Kejadian
Lokasi Kejadian
Tanggal Kejadian
waktu Kejadian
C. Berkas Pendukung
KTP/SIM/Kartu Identitas Pelapor
KTP/SIM/Kartu Identitas Saksi